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城镇职工(居民)医保政策

作者:佚名    服务指南来源:本站原创    点击数:790    更新时间:2014-12-26

  一、门诊慢性病的报销政策

  一)、门诊慢性病的病种:

  城镇职工(居民)医保慢性病共16种:糖尿病(合并并发症);高血压Ⅱ期及以上;肝硬化;冠心病;慢性再生障碍性贫血;脑梗塞后遗症;脑出血后遗症;慢性活动性肝炎;系统性红斑狼疮;白血病;癫痫;帕金森氏病;结核病;各类型精神病;肺气肿;慢性阻塞性肺病;学生儿童在上述门诊慢性病的基础上患支气管炎;支气管肺炎;心肌炎、过敏性紫瘢,泌尿系感染;急性肾小球肾炎;婴幼儿哮喘;血小板减少性紫瘢;营养性贫血;小儿脑性瘫痪。

  二)、办理程序:参保人员持诊断证明、一年以上门诊病史资料、本人申请,每年四月到县人社局社保中心申报,逾期不予办理,经评审确诊为慢性病的患者,参保职工实施定点实时结算,结算流程为:持医保卡、医保证到县人民医院门诊窗口挂号,接诊医生根据慢性病情开具慢性病处方,再去缴费窗口刷卡缴费,实时结算后,去药房取药或相关科室检查治疗,患慢性病的职工先用职工个人帐户刷卡实时结算,个人帐户用完后方可用统筹基金实时结算,慢性病门诊报销比例为60%,年度内最高限额为1000元。参保居民于每年12月至20日到县社保中心报销门诊医疗费用600元,逾期不予办理。

  二、城镇居民缴费标准及门诊报销:

  学生儿童,每人每年缴纳20元,享受低保的缴纳10元,成人每人每年缴纳160元,低保人员、持残疾证人员、低收入家庭中60岁以上老人每人每年缴纳100元,完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员,个人不缴费,由国家全额补助。在定点医院或定点零售药房发票在镇社保站或居委会报销20元/人门诊医疗费用,家庭内参保人员可调剂使用,用完为止。报销时间为10月11日—12月31日。

  三、城镇职工其本医疗保险待遇包括个人帐户和统筹待遇,参保人员门诊医疗费用由个人帐户支付。

  四、住院报销

  (一)城镇职工住院报销时,设置起付标准和最高支付限额,并按照就诊医院等级参保人员年龄段、住院次数分别确定,我院为二级医院:

  1、起付线和自付比例:

年龄

45岁以下

(含45岁)

46岁以上

(含46岁)

退休人员

起付线

(年度内)

 

第一次

500

400

300

第二次

300

300

200

第三次

自付比例

7%

6%

5%

  2、封付线:24/人/年

  3、报销流程:

  1、市、县内住院

  正常情况下,参保职工在统筹区内患病需要住院时,可持医保卡和医保证在市、县社保中心定点医疗机构进行实时结算登记,出院时只需交纳个人自付费用即可办理出院手续。

  2、转外就医治疗(西安地区内)

  经县内二级以上医院确诊,据病情需要,确需转外地就医治疗的,按规定办理转外手续,在省城转外就医实时结算定点医院登记入院,出院时即可按照参保地医保政策只交纳个人自付费用。未按要求办理手续,私自转外就医的不能在西安地区享受实时结算,同时,根据《安康市城镇职工基本基本医疗保险市级统筹试行办法》第二十七条不予支付医疗费用。

  3、长期异地居住人员就医(指西安地区)

  居住在西安市的异地安置人员可在异地(西安)就医实时结算定点医院办理入院登记,享受参保地同等待遇,出院时只交纳个人自付费用。居住在西安以外地区,未实行实时结算的医院就医仍按原备案报销程序办理。

  4、特殊规定病种(癌症、尿毒症、器官移植)、门诊紧急抢救病和西安市以外异地居住的人员就医购药按原报销程序办理。

  (二)城镇居民报销政策:

  1、单病种报销:城镇居民共28单病种:正常分娩、剖宫产;子宫肌瘤;小儿支气管炎,小儿肺炎;婴幼儿肺炎;急性气管一支气管炎;细菌性肺炎;急性闭角性青光眼;白内障;翼状胬肉;鼻中隔偏曲;慢性扁桃体炎;甲状腺腺瘤;胆结石;胆囊息肉;腹股沟疝;阑尾炎;痔;锁骨骨折;肱骨髁上骨折;肱骨干骨折;前臂双骨折;尺桡骨下端骨折;股骨干骨折;胫腓骨骨干骨折;髌骨骨折。属于单病种的按规定最高定额标准报销。

  2、非单病种报销:非单病种实行起付线及自付费用以上报销:

  (1)起付线和封顶线:

年龄

成人

17周岁及以下儿童

起付线

(年度内)

 

第一次

400

200

第二次

200

100

第三次

封顶线

(年度内)

6万元

8万元

  (2)自付比例:60岁以下40%,60岁以上38%。

  (3)住院分娩报销:剖宫产:定额:2500元,报销1300元,自付1200元;自然分娩:定额800元,报销400元,自付400元。

  (4)对门诊肿瘤放化疗,肾透析、器官移植术后、服抗排斥药医药费报销比例调为80/%,一个年度内最高支付限度在上述基础上再提高5万元。

  (5)大病救助:大病救助的结算在次年的第一季度进行,凡符合条件的将上年度定点医疗机构的结算单于次年三月底前交县社保中心进行确认后,四月底前将大病救助费用支付给符合条件的参保患者,在一个参保年度内,参保患者按城镇居民基本医疗保险规定报销后,个人负担在6千元以上约(以医保中心核实数据为准)按30%给予救助;1万元以上按40%救助;3万以上按50%救助;6万元以上按60%救助;最高封顶线为6万元,不符合《安康市城镇居民基本医疗保险基金支付暂行规定》的费用不予报销。

  (6)报送需提供的材料:医保证、住院发票,当年参保缴费发票,住院分娩者须提供准生证原件及复印件。

  (7)其它说明:符合参保条件的居民,以家庭为单位到所在镇社保站、社区或居委会办理参保缴费手续。逾期个人须全额缴纳包括财政补助在内的全年医疗保险费用,且有六个月等待期,等待期内发生的医疗费用不予报销,社保中心地点:城南政务中心四楼,电话:5274547、5274549

  (三)非我县医保患者报销

  出院一周后到信息科打印住院费用清单,复印住院病历后回当地社保中心报销。

  五、不予报销的范围

  医疗费用不予支付范围:各种药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品。各种美容健美项目、非功能性整容、矫形手术。挂号费、出诊费、伙食费、空调费、各种增肥、增胖、增高项目。牙科整形、牙科烤瓷。各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。进口药品或进口材料,各种与医疗有关的鉴定费。住院病人自院方开出出院通知单后的一切费用。正常体检、预防接种、医疗咨询、医疗鉴定、职业病普查、疗养、康复、自行到非定点医疗机构就医的一切费用。自杀、故意自伤、自残的、打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、意外伤害、吸毒及其他因违法、犯罪行为所发生的一切费用。


服务指南录入:胡仕巧    责任编辑:胡仕巧 
 
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