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汉阴县 2015 年新型农村合作医疗实施方案

作者:佚名    服务指南来源:本站原创    点击数:631    更新时间:2015-04-23

  一、基金筹集标准及分配比例

  (一) 筹集标准。 2015 年新型农村合作医疗基金筹集标准为500 元/人,其中:个人缴费 100 元/人,各级财政补助 400 元/人。

  (二) 分配比例。 按照“以收定支、量入为出、总量控制、宏观调控”的基金使用原则,合理分配使用门诊、住院、特大病 补助基金。其中:门诊统筹基金(含慢性病)、住院补助基金、特大病补助占当年基金总额的 20%、75%、5%。新农合门诊、住院、特大病补助基金在每年底进行互调平衡,当年基金若出现透支情况将优先调用累计沉淀资金弥补缺口,以有效化解基金运行风险,确保合疗基金安全运行。

  二、补助方案

  继续坚持以大病住院统筹补助为主、兼顾门诊统筹(含慢性病)补助为辅的运行模式,在县域范围内全面推行“健康卡”补助方式。

  (一) 大病住院统筹补助

  1.1.起付线及补助比例。 按定点医院级别设置起付线和补助比例,具体标准如下:

         2.补助封顶线。 参合农民年度补助封顶线为 25 万元(其中住院补助封顶线为 22.5 万元、门诊统筹和门诊慢性病补助封顶线为 2.5 万元)。对在省外住院无法确定医院等级的,起付线按照 1500 元标准执行,所产生的合规费用按 50%比例进行补助。特大病二次补助根据年底新农合基金运行情况具体确定,力争实现补助常态化。

  (二) 门诊统筹补助

  1.1.补助标准。 门诊统筹补助坚持“单人定标、整户封顶、户内通用、超支不报、结余转存”原则,按照人均 80 元标准整户划定补助封顶线。门诊患者统筹补助中村级和镇级医疗机构补助比例分别按照 80%、70%标准执行。继续执行门诊统筹信息公示、监督抽查和考核制度,严格控制门诊次均费用。

  2. 2. 一般诊疗费执行标准。 在实行基本药物零差率销售的镇、村两级定点医疗机构执行一般诊疗费制度。执行标准为:在定点的镇卫生院(社区卫生服务中心)门诊就诊的,新农合支付 9元/人·次;在定点的村卫生室(社区卫生服务站)门诊就诊的,新农合支付 4.5 元/人·次;新农合一般诊疗费在家庭整户封顶线内支付。

  (三) 特殊慢性病补助

  1.1.补助范围。 特殊慢性病补助包括两类共 17 种。

  Ⅰ类为:①尿毒症三期肾透析;②恶性肿瘤放、化疗;③各类器官移植后用药;④白血病;⑤肝硬化(失代偿期);⑥血友病;

  Ⅱ类为:①心脑血管疾病后遗症(康复期);②糖尿病(并发症);③冠心病;④高血压病(2 级高危组以上);⑤慢性肺源性心脏病;⑥重性精神病;⑦类风湿性关节炎;⑧系统性红斑狼疮;⑨慢性阻塞性肺疾病;⑩再生障碍性贫血; ? 耐药性肺结核辅助用药。

  2.2.补助比例及封顶线。 Ⅰ类特殊慢病病种补助比例为 70%,每人年补助封顶线为 2.5 万元;Ⅱ类病种补助比例为 60%,每人年补助封顶线为 0.3 万元。

  3.3.补助方式。 门诊慢性病患者由新农合专家小组审核认定,未经审核或审核未通过的不得纳入补助范围。同时,凡被确定为门诊慢性病的参合人员不再享受其他门诊统筹补助。门诊慢性病补助由各镇卫生院每月定时受理直报,每季度汇总后报县合疗办核销。

  (四) 其它特殊规定

  1.儿科(0-14 周岁)患者及五官科患者,在省、市级定点医院住院的起付线按上述规定的 50%执行。儿童“两病”(先天性心脏病、白血病),在儿童“两病”定点医院救治的,按省、市有关规定执行,其所产生的合规费用按 70%比例进行补助。

  2.坚持外地就诊备案制。 参合群众患病后,应优先选择新农合定点医院就近诊治。对外出务工、经商及上学等原因确需在外急诊治疗的参合人员,在住院期间应向县合疗办报告备案。出院后由本人或委托人凭相关医疗证明文件及医院等级证明到县合疗办办理补助手续。

  3.严格执行技术转诊和分级诊疗制度。 要注重引导参合患者优先在基层医疗机构进行首诊,积极规范无序的县外就诊。对确因病情需要转送上级定点医院诊疗的患者,应持本县二级以上定点医院转诊证明予以转诊。对未办理转诊手续,擅自转往上级医院住院的,补助比例在原规定比例基础上下浮 10%执行(另有规定和急诊除外)。县内二级以上定点医院应及时根据患者病情做好转诊证明的出具工作,不得无故拖延或拒绝出具。

  4.报销时间。 所有参合人员出院后应及时申请报销。对外出务工等参合人员在非直通车定点医院发生的住院医疗费用,如因特殊原因不能及时报账的,报帐时间可适当放宽,但不能超过次年的 3 月底,逾期不再追溯补助。住院分娩的新生儿需要补助的,如符合计划生育和新农合政策,可按照规定随参合母亲享受新农合补助,享受时间从出生之日起至当年 12 月 31 日止,下年度必须以家庭成员身份参加新农合缴费,方可继续享受新农合各项补助政策。

  5.坚持直通车补助制度。 参合人员在直通车补助定点医院发生的费用,出院时直接在其住院的医院进行补助,任何单位不得推诿。如定点医院不予直通车报销,合疗办应给予处罚或停止其定点报销资格。凡参合农民自行回县合疗办进行补助的,一律按标准下浮 10% 给予补助。

  6.坚持属地补助原则。 按照“谁交款、谁受益、谁收款、谁补助”原则,参合农民在参合期间因结婚、迁移等原因当年发生的门诊和住院费用一律在其参合所在地进行补助。在外务工的农民工在安康市内其他等级医院就诊返回县内报销的参照县内相应等级医院补助标准执行。

  7.关于一次性医用材料的管理。 认真执行《陕西省新型农村合作医疗定点医院一次性耗材使用管理办法》,参合患者住院期间确需使用一次性医用特殊材料的,其价格在 5000 元(含 5000元)以内的,按 50%补助;5000 元以上的,按 35%纳入补助。使用特殊材料需经医疗机构主管负责人审批,并与患者签订知情告知书。凡无知情告知书的,所产生费用由医疗单位承担。

  8.新农合药品目录。 定点医疗机构应严格执行《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录(试行)》(陕合疗组办发〔2008〕12号)有关规定,进口药品一律不得纳入补助范围。对新农合药品目录内的贵重药品(三级医院单价在 30 元以上,二级医院单价在 25 元以上,一级医院单价在 20 元以上的),使用时须经科室主任同意,由患者个人承担药品费用的 40% ,剩余 60%纳入新农合补助。在非定点医院住院及门诊慢性病治疗过程中使用贵重药品的,统一按三级医院标准进行补助。

  9.9.严格外伤补助管理。 一是各镇要按照属地管理原则,严格做好外伤患者核查、记录、公示等工作;各定点医疗机构应认真履行外伤住院患者核查职责,如实记录住院患者受伤情况,并根据核实结果按照有关规定进行补助;二是各镇和各定点医疗机构在核查过程中对外伤补助资格存在疑问的,应及时报告县合疗办,由县合疗办开展调查核实,不得让患者自行办理报批手续,坚决杜绝敷衍调查或虚开假证明现象发生。三是严格按照汉阴县新型农村合作医疗管理委员会《关于进一步加强新农合外伤补助管理工作的通知》(汉合管委发〔2014〕1 号)要求,进一步完善外伤调查基金、违规报销有奖举报和外伤补助公示制度,对无第三者责任人的外伤合规费用按同级医疗机构标准降低 10%予以补助,对有第三者责任人的外伤患者原则不予补助,对经司法机关认定第三者责任人无支付能力的探索建立适当补助机制。

  1010.住院分娩人员补助标准。 对在全省各级、各类新农合定点医院住院分娩的参合患者按照生理产科(阴式分娩)每例补助380 元、病理产科(剖宫产)补助 800 元标准进行定额补助。外出务工、经商及上学等原因参合患者住院分娩的参照该标准执行。

  1111.其它特殊补助。(1)“全口义齿修复敬老”工作仍按安康市新型农村合作医疗领导小组办公室《关于做好新农合全口义齿修复敬老工作的通知》(安合疗办字〔2011〕20 号)执行。(2)急诊抢救用血和特殊疾病必须使用白蛋白的可纳入补助范围。(3)参合“五保户”持民政部门认定书(证明)和“健康卡”在各级定点医院住院时,医院应按新农合政策规定补助,不足部分由民政部门依照有关政策予以解决(含起付费和自付部分)。

  (4)参合的贫困计生家庭成员住院在相应等级医疗机构补助标准基础上上浮 5%进行补助,并在特大病二次补助中按照高于普通人群 20%比例进行补助。(5)恶性肿瘤住院放疗、化疗费用、肾透析患者,按年度只核减一次起付线予以补助。

  1212.不予补助项目。 执行《安康市新型农村合作医疗实施方案(试行)》(安合疗组发〔2015〕1 号)内规定不予补助的范围:

  (一)打架斗殴、酗酒、飙车、服毒、自杀(精神病除外)一律不予补助。

  (二)所使用的药品或者诊疗项目未纳入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的;

  (三)有明显第三方责任人的;

  (四)应当由公共卫生和其他商保负担的;

  (五)在境外就医的。

  (六)法律法规或上级政策规定的其他不予补助项目。

  三、不断强化定点医疗机构管理

  (一)坚持定点医疗机构审批制度。 严把新农合定点医疗机构准入资质审批关,全面推行新农合定点医院定点资格年审制。对定点医院业务范围、技术队伍构成、技术项目准入、收费级别等不符合要求和管理标准的,卫生、物价等部门要开展联合检查并限期整改,对整改不到位的要取消定点资格。

  (二)严控次均住院医疗费用。 一是建立医疗费用定期通报制度,及时通报医疗费用涨幅情况。各定点医疗机构应将次均住院费用涨幅控制在 2014 年规定次均住院费用 5%以内,超过 5%后由医院承担超出部分的 50%。二是定点医院应加强超长住院患者(住院时间≥30 天)管理,严禁小病大养、挂床等违规行为发生,非特殊情况下超长住院不得纳入合疗补助范围。若经医疗机构会诊讨论,确需延长住院时间的特殊疾病患者,应由医疗机构报经县合疗办批准后,方可纳入合疗补助范围(不得让患者自行办理报批手续)。未经申请批准的超长住院产生费用由医院负担。如患者自行要求延长住院时间,医院应对患者予以说明,并签订告知书,超出 30 日(含 30 日)后产生的医疗费用由患者自行负担;三是各定点医院应严格控制费用过快上涨,禁止医院安排住院患者在住院期间进行门诊检查和门诊购药行为,对单支单次超标药品和新特抗生素用量增长过快的定点医院实施预警监测,不断强化临床用药管理。四是县合疗办应加大住院病历审核和稽查力度,探索建立患者自付费用比例控费机制,扎实开展“四合理”定期检查,对定点医疗机构不严格执行“四合理”要求,造成患者自付费用比例超过总费用 25%的,由医院承担 10%,患者个人承担 90%。

  (四)坚持单病种包干制度。 在定点医院全面推行单病种包干制度,严禁医院分解收费、将单病种住院检查变更为门诊检查或将单病种转为非单病种等违规行为发生。各定点医院要制定单病种补助工作实施方案,严格执行《2015 年安康市新型农村合作医疗单病种付费标准》(见附表),对超出包干标准的费用由医院承担,县域内二级定点医院单病种执行率不得低于 20%。

  四、做好“健康卡”信息完善和补卡工作

  各镇应尽快按要求收集未办理“健康卡”或“健康卡”信息不完善的参合农户户主身份证及家庭成员户口簿复印件等基础资料,并将电子版《汉阴县新型农村合作医疗信息采集表》提供给县农商行或其分支机构;县农商行应积极做好“健康卡”制卡工作,并及时向合疗办提供参合群众照片及开卡信息电子文档;民政局要认真做好“五保户”个人资料收集工作,并及时向县合疗办提供电子档案;县合疗办要做好参合农户的基础数据电脑系统维护工作;县电信公司要尽快完成部分边远山区农村网络建设工作,确保“健康卡”能正常使用;各级各有关部门要积极创造条件全力支持做好新农合“健康卡”信息完善和补卡工作,确保在 6 月底前“健康卡”补助实现全覆盖。

  五、工作要求

  (一) 加强领导, 密切协作。 各级各有关部门要把新农合各项工作纳入重要议事日程,与各项中心工作同安排、同部署、同落实。要迅速制定工作实施方案,将各项工作责任分解到位、时限进度安排到位、保障措施落实到位,形成一把手负总责、分管领导抓具体、工作人员抓落实的良好工作机制,确保各项工作有序推进。要牢固树立新农合工作“一盘棋”思想,充分立足自身职能,切实加强沟通协作,统筹推进各项工作,坚决避免推诿扯皮等行为发生。

  (二) 加大宣传, 提升服务。 要通过新闻媒体、标语横幅、宣传展板、《合作医疗政策》手册等多种载体,积极宣传合疗政策调整的目的意义、主要内容和注意事项,充分调动参合群众参合的积极性和主动性,确保新农合参合率能稳步提升。县卫生局、合疗办要加大医护人员和合疗经办人员教育培训力度,不断提升医疗服务机构和合疗经办机构的服务能力和水平,让参合群众能享受到更为便捷、高效的医疗卫生服务。

  (三) 强化督导, 严格奖惩。 县卫生局、合疗办要将次均费用情况、外伤住院核查、患者住院转诊率、“四合理”合格率、患者自付比例、患者满意率等纳入医疗机构日常重点监管内容,并将其作为对医疗机构年终考核的重要依据。要严格落实各项奖惩措施,对新农合政策落实到位、控费措施有力、群众满意率较高的单位和个人予以表彰;对定点医院开展与其技术准入不相符医疗服务所产生的的费用,一律不予报销;对不按照“四合理”要求、不严格执行单病种标准和存在其他违规运作行为的定点医疗机构,县合疗办应予以扣减补助款,督促限期整改,直至取消定点医疗机构资格。同时对参与套取、骗取新农合基金或其他违法行为的单位及个人将移交司法部门严肃处理。

  六、 本方案从 2015 年 5 月 1 日起执行, 国家、 省、 市另有规定的, 按其规定执行。


服务指南录入:徐苗    责任编辑:徐苗 
 
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