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2018年度新农合医保政策

作者: 医保科    服务指南来源: 摘自本县合疗政策    点击数:15475    更新时间:2018-03-22

 

 

  一、新农合补助范围和标准

  (一)补助范围及时间

  城乡居民基本医保基金补助的时间缴款年度的1月1日至12月30日(以医院的正式发票日期为准)。跨年度住院患者是连续参保者连续计算,未连续参保患者只计算参保期间合规费用的补助;当年出生的新生儿可随参保父亲或母亲一方享受城乡居民基本医保各项补助,享受时间从出生之日起至当年12月31日止,下年度必须参合才能享受补助政策;异地就医的可异地结算,也可回参保地结算,最迟不超过次年的3月31日,逾期不再补助。

  (二)筹资标准:2018年个人筹资标准190元/人。

  (三)补助限额:年度内合规费用累计补助限额55万元,其中基本补助25万元(含门诊慢病2.5万元),大病保险30万元。

  二、补助内容

  (一)门诊统筹补助

  按照参保城乡居民人均100元(包括新增门诊诊查费)的补助标准,本着“按人定标、户内通用、超支不补、结余转存”的运行方式执行。

  (二)门诊特殊慢性病补助

  1、执行四类限额。采取“按病归类、以类分档、按比补助、总额封顶、超出不补”的原则。

  2、特殊慢性病补助标准

  门诊特殊慢性病补助不设起付线,按比例进行补助,年度封顶,一类、二类、三类病种在封顶线内按80%比例补助,四类在年度封顶线内凭票限额直补。

 

  (三)住院统筹补助

  1、单病种支付

  ①、限额内。实际费用≥限额80%且≤限额标准时,新农合全额拨付;

  ②、超限额。实际费用超出限额标准的3%以内时,由医院和经办部门各承担超过费用限额的50%;实际费用超出3%以上时,由医院承担费用限额的80%,经办部门承担费用限额20%;

  ③、低限额。实际费用≤费用限额80%一下时,按非单病种补助;

  2、非单病种补助

  ①、补助标准

 

  ②、远程会诊费及补助标准

 

  ③.院外检查

  住院期间,因医院不具备条件,经该院审核同意后在其他医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用补助范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用 )。

  ④.院前检查

  参保患者在住院前24小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用进行补助。

  ⑤.院前急救

  a:参保患者因急诊急救72小时内转入住院后,急诊急救时所发生的合规费用纳入当次住院费用进行补助。

  b:参保患者因急诊急救72小时内转往上级医院或同级其他医院救治的,其合规费用按转入医院、转出医院分别计算补助。

  c:参保患者因在急诊急救过程中死亡的,合规费用直接按接诊医院补助标准不计起付线,计算补助。

  d:参保患者急诊急救72小时内出院的,其费用不纳入补助。

  ⑥.分级诊疗、技术转诊制度

  严格执行分级诊疗及双向转诊制度,逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

  a.符合上转条件的参保患者(由一级、二级医疗机构转至市二级或三级医疗机构),上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分;符合下转条件的参保患者下转至基层医疗机构(由三级医疗机构转至二级或一级医疗机构)住院,且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的,出院结算时不再扣除起付线。

  b.特殊情况放宽转诊要求。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外地居住、打工的、上学、经商、投亲的(可附相关证明材料)。三是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊疗条件的。四是白血病、恶性肿瘤、术后复诊(限1月内)到上级协议医院就诊,只需开首次住院转诊单,后续就诊免开转诊单。

  c.严格控制无序的市外就诊。确因病情需要转上级定点医疗机构的患者(不含特殊规定),必须出示转诊证明。对未办理转诊手续,不分医院等级其补助比例在原规定标准的基础上降低20%,大病保险同步执行。

  ⑦.意外伤害补助

  实行意外伤害患者补助前村级公示和核实制度。参保患者因外伤住院,住院后首诊医护人员必须仔细询问、客观详实的书写外伤病例,医保科严格审查致伤原因。各城乡居民基本医保部门的审查人员对外伤和外地就医病例要通过网络、电讯等方式严格审查、甄别发票和病例的真伪,采取各种有效的核实方法严防弄虚作假。无第三方责任的,按规定标准补助;有第三方责任的不予补助;有第三方责任,但经司法部门确认第三方无支付能力或者无法确定第三方的,可由城乡居民基本医保基金先行垫付补助。补助后,如核实发现有第三方责任的,有权向第三方追偿;具体规定按照陕卫办体改(2018)5号文件执行。

  ⑧.补助资料

  参保患者住院时必须向医院提供本人身份证(未办身份证可持户口薄),医保本(卡)和参保缴费票据,住院相关资料(诊断证明、住院费用清单、发票、病例等),医院定期报送城乡居民基本医保部门审核后拨款兑付。

  ⑨.补助票据

  按照《陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案(试行)和城乡居民医疗保险跨省内异地就医即时结算方案(试行)》(陕卫办体改发﹝2016﹞233号)规定,跨省就医协议医疗机构出院结算发票提供收据联,省内异地就医出院结算发票提供收据联或发票联,市内各定点医疗机构提供收据联(或发票联),医院在查验患者个人留存收据联(或发票联)的同时,在其他票面上注明“城乡居民医保已结报”字样。

  ⑩.大病补助

  安康市2018年城乡居民(新农合)大病补偿一览表

补助项目

非贫困人口

贫困人口

30

合规费用

合规费用

8000

0.8万元----5万元

60%

3000

0.3万元----5万元

60%

5万元----7万元

70%

5万元----7万元

70%

7万元-----9万元

80%

7万元-----9万元

80%

9万元以上

90%

9万元以上

90%

  三.特殊普惠政策

  (一)、普惠政策

  1.符合转诊的参保居民中80岁、90岁以上的老人,在省内二级以上定点医疗机构的住院合规费用分别按80%、90%补助。

  2.14周岁以下的儿童参保患者在市内二级、三级定点医院就诊时的起付线降低50%计算补助。

  3.恶性肿瘤住院放疗、化疗费用、肾透析患者,可按年度只减一次起付线计算补助。

  4.65岁以上的老年人全口义齿纳入单病种全额补助(600元)。

  5.结核病纳入单病种另发文。

  (二)健康扶贫优惠政策

  1.享受对象。扶贫部门确认的建档立卡贫困户(扶贫系统在册);民政部门认定的持卡(本)五保户和民政部门确认的持卡(本)农村低保户(民政系统在册)。

  2.享受时限。享受健康扶贫优惠政策的新增加贫困人口以扶贫部门信息系统维护之日为确凿依据,在系统未确认之前的票据不予追溯补助。

  3.优惠政策。(1)乡镇和社区一级定点医疗机构就诊(不含城市一级),不设起付线,合规费用按90%补助;(2)门诊特殊慢性病封顶线提高20%;(3)符合转诊规定的二级以上医院补助比例提高10个百分点;(4)大病保险起付线降低至3000元(补助标准见附件2);(5)参加贫困人口11种大病补助政策继续按照《安康市农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》(安卫计发【2017】14号)执行。

  四.特殊医用耗材、药品

  (一)耗材补助。

  1.国产材料。使用材料时首选国产材料,国产品牌耗材全额纳入补助范围。

  2.进口材料(含合资)。经患者签字同意的进口耗材按照50%纳入城乡居民医保补助范围,同时要附带术前患者知情通知书。未经患者签字认可医生擅自决定使用进口耗材的不予补助。

  3.资料要求。各定点医疗机构在收费系统维护时要严格对照耗材的“一码两证”(即耗材的条形码、合格证、生产许可证或营业许可证)进行维护,在费用清单中注明国产或进口。

  4.耗材确认。市外定点医疗机构费用清单中特殊耗材未注明国产或进口,可根据病历复印件中植入性医疗器械使用登记表或者根据材料单价进行比对。无法确认的,统一按照进口特殊耗材政策纳入补助范围。

  (二)药品管理

  1.基层医疗卫生机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》、《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》。县二级及以上医疗机构执行《国家基本药物目录(2012版)》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》药物目录。

  2.参保患者出院带药仅限口服药,带药量不得超过7日,慢性病、重性精神病、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外,最长不超过一个月。

  五.费用控制

  1.严格控制药耗比,市级定点医疗机构药占比≤30%、目录外用药≤8%,耗材占比≤12%;县二级医疗机构(县级综合医院、中医院、妇幼院)药占比分别≤30%、≤40%、≤28%,目录外药品≤5%,耗材占比分别≤10%;一级医疗机构药占比≤60,限制使用基本目录外高端药品(进口)。

  2.严格控制增长比。市级医院执行市卫生计生局签订的《年度目标责任书》规定的次均费用和人次增长指标,增长幅度≤5%

  3.严格控制实际补助比。市直三级及二级定点医院实际补助分别为≥45%、≥55%;县区二级≥65%;乡镇一级≥80%。

  4.镇卫生院以上年度次均费用和住院病人为基数,当年增长幅度均≤6%。

  5.床位费补助限额。一级医院18元/床日.人;二级医院25元/床日.人;三级医院32/床日.人,超出标准不予补助。

  安康市城乡居民基本医疗保险不予补助范围

  一、综合医疗服务类

  1.挂号费。

  2.陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视(话)费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

  3.就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

  4.出诊费、自请外地(外院)专家的手术费、检查治疗加急费、医疗废物处理费、各种优质优价等特需服务费。

  5.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

  6.新生儿费用中的生活和与生活相关的费用。

  二、非疾病治疗项目类

  1.各种预防保健性的诊疗项目,如有偿疫苗、预防接种(动物致伤接种狂犬疫苗等中省规定纳入的接种除外)、疾病普查等。

  2.各类美容、健美(减肥、增胖、增高)项目及一些非功能性、非治疗性整容、矫形手术等,如重睑术、近视(斜视)矫正术、矫正口吃、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙(老年人全口义齿除外)、牙列正畸术、色斑牙治疗等。

  3.各种健康体检医疗咨询、医疗鉴定(含医疗事故鉴定费),如心理咨询、健康咨询、疾病预测、健康档案费、永利赌场网址平台费等。

  三、诊疗设备及材料类

  1.安置和使用义齿、义眼、义肢、眼镜、助听器等康复性器具,眼科的验光费及镜片检测费,埋葬式自动复律除颤器(ICD)的费用。

  2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。

  3.价格主管部门、卫生计生行政部门规定不可单独收费的一次性医用材料、其他材料费用。

  4.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

  5.一次性医用材料:导尿管、双腔导尿管、器囊导尿管、大小便器、尿布(尿垫)、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管(鼻饲胃管)三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸气吸入器、氧气管、病员衣裤(烧伤男女式无袖松紧衣裤,长护臂套、连肢手套、短上下肢套)、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包(一次性)、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品、一般专项护理;前列腺按摩;各种治疗泵;起搏器检测、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。

  四、治疗项目类

  1.各类器官、组织移植的器官或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

  2.气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等(不含残疾人理疗项目)辅助性治疗项目。

  3.住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。

  五、其他

  1.不孕不育、试管婴儿、变性手术、性功能障碍、婚前检查及各种性病所发生的医疗费用。

  2.打架、斗殴、酿酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后贯引发的其他医疗费用。

  3.因工伤事故、医疗事故、交通事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用。

  4.实行计划生育手术发生的费用,如流产、引产、上环、扎管等。

  5.各种科研性、临床难性的诊疗项目。

  6.自行在非定点医疗机构住院的费用(急诊、外出务工、上学、经商等特殊规定除外)。

  7.治疗期间凡与病情无头的医药费用,无医嘱的药品费(麻醉术中用药除外)、治疗费、检查费。

  8.除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用。

  9.出国和出境发生的诊疗项目(含药品)费用。

  10.住院期间超出政策规定核准部分由医院先期告知患者同意后自付,城乡居民基本医保基金不予承担。

  11.超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录(包括耗材)的费用。

  12.按有关规定不予支付的其他情形。


服务指南录入:胡仕巧    责任编辑:胡仕巧 
 
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