| 网站首页 | 医院概况 | 永利赌场网址平台 | 党群动态 | 专家介绍 | 科室介绍 | 永利国际网站 | 服务指南 | 医学园地 | 病友飞鸿 | 博彩澳门永利皇宫网站 | 院长信箱 |  |  | 
 
  您现在的位置:  >>  医学园地 >>  教学课件 >> 正文
 

胸痛诊断和鉴别诊断流程

作者: 刘守斌    医学园地来源:本站原创    点击数:18138    更新时间:2016-01-14

  一、胸痛的临床意义:

  胸痛指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,原因繁杂,涉及多个器管和系统,病情程度轻重不一,以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院就诊的患者十分常见,早期识别胸痛原因,对挽救生命,改善预后有重要意义。

  二、胸痛常见的病因:

  1、胸壁原因:皮肤及皮下组织急性炎症;带状疱疹;肋间神经炎;肋骨骨折;肋软骨炎;血液病致骨痛(急性白血病、多发性骨髓瘤)。

  2、胸腔脏器疾病:急性冠脉综合征;主动脉夹层;心脏压塞;心脏挤压伤(冲击伤);稳定性心绞痛;心肌炎、肥厚梗阻性心肌病;主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂;急性心包炎。急性胸膜炎;自发性气胸;急性肺栓塞;胸膜及肺肿瘤。

  3、消化道疾病: 食管疾患包括胃食管反流病、食管痉挛、食管裂孔疝、急性食管炎、食管周围炎、食管癌。膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、溃疡病并穿孔等可有右下胸疼痛,常向右肩放射;急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛,常向左肩放,食道喷门嘶裂综合征常在过量饮酒致剧烈呕吐后。

  4、其它:肩关节及其周围组织疾病、焦虑症及心脏神经官能症等;

  三、急性胸痛的诊断思路:

  病史、体检、辅助检查(心电图、胸片、CT等)及检验等,区分胸痛系心源性非心源性(见下表)、危险性评估。

                     心源性与非心源性胸痛鉴别

      心源性胸痛 :                        非心源性胸痛:

疼痛性  紧缩感、榨感              呈尖、刀割感、

灼感、死感                          痛、 随呼吸加重

 

疼痛部位  胸骨后、穿透性、放射性        左乳腺下、左半胸廓

伴随心、吐、出汗                    不适集中于一指

 

  兴奋紧张               后疼痛、某一

天气寒冷、                           引起性疼痛

 

时间   数分                        数秒、不伴心肌   

                                                     

  急性冠脉综合征(ACS)的危险分层

 

       高危

 (至少符合以下1                

       中危          

(无高危特征,但至少符合以下1

       低危   

(无中、高危特征,但至少符合以下1      

病史

缺血症状在48h

既往心肌梗死、血管疾病、冠状脉旁路移植或使用阿斯匹林

        

胸痛表

长时间静息胸痛(>20min

   曾有长时间静息胸痛(>20min,或可通休息及舌下硝酸甘油解中度或高度可疑ACS所致夜痛。                

   2周内新化的CCSⅢ—Ⅳ痛,但无长时间静息胸痛(>20min

  2周-2月内新的心痛;         

  痛可由低的诱发             

  率、程度或时间               

床征象

   缺血引起的肺水       

   二尖瓣反流音或原有音加重,第三心音,新肺部音或原有音加重;

   低血、心动过缓、心动过速;                  

    >75

    >70

        

电图

  静息心痛伴一ST段改>0.005mV,    

   avR导联ST段抬高>0.1mv

   新出的束支传导阻滞

  性室性心动过

    T波改     

    病理性Q       

多个导联(下壁、前壁或壁静息ST段下降<0.1mv        

 

正常或无

心肌损伤标志物

   著增高

     度增高

     正常

  注:椐统计我国在急性胸痛就诊中,ACS高居致命性胸痛病因首位,急性肺栓塞与主动脉夹层发病率低,但易漏诊及误诊,故这三种致命性胸痛应重点记忆。

  四、了解胸痛特点:

  部位、放射痛;

  性质、范围;

  时间(发作和持续);

  诱因、加重及缓解因素;

  规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹);

  与活动、呼吸的关系;

  既往史和已做的处理;

  五、体格检查:

  皮肤:皮肤苍白或紫绀、湿冷。

  心肺:呼吸异常(频率快慢或急促)、心脏杂音、异常呼吸音(两肺听诊比较有无湿罗音、呼吸音减弱或消失)。

  血管:颈静脉怒张、双侧脉搏、血压是否对。

  四肢:有无关节红肿、杵状指、蜘蛛指(趾)。

  六、胸痛的特点与疾病:

  1、胸痛伴起病急剧:胸痛迅速达高峰往往提示胸腔脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等;

  2、胸痛伴血流动力学异常-低血压和/或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性(心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层);

  3、胸部压榨感伴呼吸困难(急性冠脉综合征)ACS、(肺动脉栓塞)PE;

  4、胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:AMI;

  5、胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血、心脏骤停:PE;

  6、突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 :急性主动脉夹层;

  7、胸部压榨感伴呼吸困难(急性冠脉综合征)ACS、(肺动脉栓塞)PE;

  8、胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:AMI;

  9、胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血、心脏骤停:PE;

  10、突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 :急性主动脉夹层;

  11、胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史:心绞痛、心肌梗死;

  12、突发、尖锐、胸膜样痛&呼吸困难:气胸;

  13、胸痛伴有呼吸困难和发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎等;

  14、胸痛伴有特定体位缓解:心包炎-坐位及前倾位;二尖瓣脱垂-平卧位;食管裂孔疝-立位;

  15、 胸痛伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾病所致;

  16、胸痛伴吞咽困难或呕血:食管、纵隔疾病所致的;

  17、胸痛伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌;

  七、辅助检查:

  1、立即查:18导联心电图,对评估胸痛是必要的,有重要的诊断及预测价值

  2、有目的:B超、胸片、CT、MRI等

  重要的辅助检查有:①②③

  ①AMI的血清心肌标志物及其检测时间

 

蛋白

cTnI

cTnT

CK

CKmB

AST

现时间h

1-2

2-4

2-4

6

3-4

6-12

100%敏感时间h

4-8

8-12

8-12

 

8-12

 

值时间h

4-8

10-24

10-24

24

10-24

24-48

续时间d

0.5-1

5-10

5-14

3-4

2-4

3-5

  ②凝血功能和D-Dime

  ③血常规、血气、肾功等

  八、危及生命的胸痛:

  心源性疼痛:急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死)、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤(冲击伤)。

  非心源性疼痛:急性肺栓塞、张力性气胸。

  九、心血管疾病所致胸痛特点:

  1、多有高血压、心脏病史;

  2、疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放;

  3、常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止;

  4、常有血压改变(降低或增高);

  5、心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音;

  6、心电图多有异常 。

  十、心绞痛特点:

  胸痛部位

  放射部位

  胸痛性质

  持续时间

  诱因

  缓解因素

  伴随症状

  典型心绞痛的发作特点:

  a、部位:胸骨后、可波及心前区或上腹部,放射至左肩、左臂、颈咽或下颌。

  b、性质:压迫、紧缩感、闷痛或烧灼痛。

  c、诱因:体力活动、情绪激动、饱食、寒冷刺激、吸烟、心动过速、低血压。

  d、持续时间:几分钟至20分钟,一般为3-5分钟。

  e、缓解方式:发作时,立即停止休息或含化硝酸甘油即缓解。

  十一、急性心梗(AMI):

  1、诱因:和心绞痛相同。

  2、先兆表现:心绞痛发作频,含化药物无效,并出现恶心、呕吐、血压下降、心衰、心律失常、心电图出现超急性期如T波高尖、ST段一过性抬高或下移、T波深倒。

  3、胸痛:剧烈、难忍、呈压榨样频死感、持续时间大于30分钟、或并有发热、大汗、胃肠道症。

  4、心电图及心肌损伤标志物改变。

  注:1、年青人有心梗除冠脉硬化外要想到冠状动脉栓塞(如心内膜炎栓子脱落栓塞)、冠脉畸形、原发性家族性高血脂症、主动脉夹层所致可能。

  2、风心病并心梗应想到栓子栓塞冠状动脉可能。 3、当心肌严重损害而又无心梗或其它心脏继发心脏病证据时应想到急性心肌炎可能。

  特别是年轻(17-39岁)缺乏冠心病危险因素的患者应应想到以上可能。

  十二、急性主动脉夹层(AAD):

  1、病因:高血压、结缔组织遗传缺陷性疾病:如马凡氏综合症、主动脉缩窄、二叶主动脉瓣等常有主动脉壁结缔组织遗传性缺陷、动脉粥样硬化、其它有主动脉外伤、炎症(梅毒、狼疮)、介入性血管操作引起主动脉夹层血肿。

  2、高度怀疑:突发胸痛开始即达到高峰疼痛为撕裂样或刀割样,可放射至背、胛、腹。可有双侧脉搏、上下肢血压不对称。

  主动脉夹层诊断要点:

  1、突然剧烈疼痛:部位前胸或胸背部、延夹层分离可放射到头颈、腹部或下肢、累及肾动脉可引起腰部剧痛。

  2、休克:有休克表现但血压仅稍有下降、甚至不低或反而升高。

  3、夹层血肿压迫周围软组织或主动脉大分支可引起相应器管表现:

  a、心血管系统:如侵犯主动脉瓣可突然出 ,现舒张期杂音或收缩期杂音,波及冠脉可引起心梗,夹层血肿破裂到心包可引起心包填塞。

  b、胃肠道症状:部位在腹主动脉可出现剧烈腹痛,恶心呕吐、血肿压迫食道纵隔则出现吞咽障碍、破入食管引起大呕血、压迫肠系膜上动脉可致小肠缺血坏死而发生便血。

  c、泌尿系统:波及肾动脉可出现腰痛、血尿。

  d、呼吸系统:破入胸腔可引起胸腔积血。

  e、神经系统:夹层分离沿着无名动脉或颈总动脉向上发展可出现头晕、神志模糊、定向障碍、晕厥、昏迷。

  总结特点:疼痛为突发剧烈部位广泛、多向后背放射、吗啡常用量无效;血压不一定下降反而增高,可有双侧动脉搏动或血压不对称;心电图、心肌酶呈非特异性异常,无规律性衍变。

  AAD的辅助检查:

  X线见上纵隔或主动脉影增宽。

  UCG

  CT、核磁(MRI)

  主动脉造影

  十三、肺栓塞(PE):

  症状:最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。

  危险因素:老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。

  急性肺动脉栓塞特点 :

  由于体循环静脉系统或右心房血栓脱落进入肺动脉而至肺动脉高压、肺梗死。

  1、症状:胸痛、咳嗽、咯血;

  2、体征:呼吸困难、发绀、严重的恐惧、休克表现、心率快、肺部湿罗音,P2亢进。

  3、心电图:

  电轴显著右偏;

  不完全性右束支传导阻滞及SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导S波加深 ST段压低,Ⅲ导Q波显著和T波倒置)。

  多发于术后、产后 、长途旅行如坐位少动、深静脉血栓或静脉炎、慢性心衰、长期卧床的患者。

  PE的辅助检查

  胸片:肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。

  检验:血浆D-二聚体含量测定。

  螺旋CT: 肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损、附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。

  肺动脉造影:临床诊断PE的金标准。

  胸部X线片:X线胸片对于PE的诊断其敏感性特异性均低;异常率约84% 。

  ①肺血管纹理变细,稀疏或消失;

  ②肺野局部浸润影 ;

  ③以胸膜为基底的实变影;

  ④患侧膈肌抬高;

  ⑤胸腔积液;

  ⑥右下肺动脉干增宽或伴截断征;

  ⑦肺动脉段膨隆;

  ⑧右心室增大 ;

  十四、自发性气胸:

  1、胸痛:突发、尖锐、胸膜样痛。

  2、危险因素:有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺病、基础肺部病变 史和突发气压改变如剧咳、突然用力过猛、大笑。

  3、症状:胸痛和、情绪紧张、冷汗、呼吸困难,后者可能很严重。

  4、查体:烦躁不安、口唇发绀、端坐位、脉速、病变侧肺无吸音或叩诊为鼓音

  5、胸片:立位可明确诊断。

  十五、食道喷门嘶裂综合征:

  强烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加的其它情况,造成胃的喷门、食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂,并发大量出血,称为食管喷门粘膜撕裂综合征(Mallory-weis综合征)。

  临床表现:为大量饮酒或饱餐后出现剧烈呕吐、继之呕血、上腹 部及腰背剧烈疼痛、有时黑便。

  十六、急腹症:

  急性胰腺炎、胆结石并胆囊炎、消化性溃疡并穿孔各有自身体征及辅助检查特点。(内二科 刘守斌)


医学园地录入:刘丹    责任编辑:刘丹 
  • 上一篇医学园地:

  • 下一篇医学园地: 没有了
  •  
      精彩图片
     
    Copyright © 2014-2020 .医院地址:陕西省汉阴县城关镇北城街45号